Se você já montou um protocolo de avaliação neuropsicológica, conhece a cena: o paciente chega com queixa de desorganização, impulsividade, dificuldade de planejar. Você sabe que precisa avaliar funções executivas. Mas o quê, exatamente, você está avaliando e o que o escore do teste permite você concluir?

Este texto é o terceiro da série Guia Prático de Avaliação Neuropsicológica. Os dois primeiros trataram de como montar um protocolo e da avaliação da atenção. O texto está mais longo, pois é um assunto extenso e acredito que a compreensão precisa ser mais completa Aqui, o objetivo não é listar testes: é organizar o raciocínio para que a escolha dos instrumentos venha depois da hipótese, e não no lugar dela.

O que são funções executivas?

Funções executivas (FE) são um conjunto de processos mentais de controle, de cima para baixo (top-down), necessários quando você precisa concentrar-se, prestar atenção e não agir no automático. Em termos práticos, são o que nos permite pensar antes de agir, resistir a tentações, manter o foco, e adaptar a estratégia quando o contexto muda. Adele Diamond, em uma das revisões mais citadas da área, descreve as FE como o que torna possível “brincar mentalmente com ideias”, enfrentar desafios novos e inesperados e manter-se focado (Diamond, 2013).

A formulação de Diamond organiza três componentes centrais:

1. Controle inibitório — inclui inibição de resposta (autocontrole, resistir a agir por impulso) e controle de interferência (atenção seletiva e inibição cognitiva).
2. Memória de trabalho — manter e manipular informação na mente por alguns segundos, sem apoio externo.
3. Flexibilidade cognitiva — alternar entre regras, perspectivas ou tarefas, e adaptar-se rapidamente a mudanças.

A partir desses três, emergem habilidades de ordem superior (raciocínio, resolução de problemas e planejamento) que não são um quarto componente, mas o produto da combinação dos três.

O modelo que organiza a avaliação

A referência empírica mais influente é o estudo de Miyake e colaboradores com 137 universitários, que testou se as FE seriam uma coisa só ou várias. Por análise fatorial confirmatória, os autores encontraram três fatores: inhibition, updating e shifting. Tradução livre: Inibição, Atualização e Alternância. Os fatores moderadamente correlacionados entre si, mas claramente separáveis (Miyake et al., 2000).

A conclusão é o que hoje se chama de unidade e diversidade: as FE compartilham algo comum (a unidade) e mantêm especificidades (a diversidade). Isso tem consequência prática direta, um escore alto em um teste de inibição não garante bom desempenho em memória de trabalho, e vice-versa.

Um cuidado que vale registrar: Miyake e colaboradores nunca afirmaram que esses três fatores esgotassem as FE. O próprio grupo reconhece que a escolha foi pragmática — só é possível avaliar um número limitado de fatores latentes em um estudo (Miyake & Friedman, 2012). Tratar “inibição, atualização e alternância” como a lista completa das funções executivas é um erro de leitura que se difundiu bastante.

Por que isso importa fora do consultório?

Há uma razão robusta para levar FE a sério: elas predizem desfechos de vida. Moffitt e colaboradores acompanharam uma coorte de 1.000 crianças do nascimento aos 32 anos, em Dunedin (Nova Zelândia), e mostraram que o autocontrole na infância prediz saúde física, dependência de substâncias, situação financeira pessoal e condenações criminais na vida adulta. Segundo um gradiente: quanto menor o autocontrole, piores os desfechos, de forma contínua e não apenas nos extremos. O efeito se manteve após controlar inteligência e classe social, e foi replicado em 500 pares de irmãos, nos quais o irmão com menor autocontrole teve piores desfechos apesar do ambiente familiar compartilhado (Moffitt et al., 2011).

Uma nota importante de interpretação: gradiente não é destino. O estudo mostra associação ao longo do tempo em nível populacional, não determina o percurso de um paciente específico no consultório. Confundir as duas coisas é o tipo de extrapolação que transforma achado epidemiológico em fatalismo clínico.

O desenvolvimento: quando as FE amadurecem?

As FE emergem nos primeiros anos de vida e continuam a se fortalecer de forma significativa ao longo da infância até o início da vida adulta, com trajetórias parcialmente distintas entre os componentes (Best & Miller, 2010; Diamond, 2013). Duas implicações práticas:

• Norma por idade não é detalhe. Um desempenho é baixo ou adequado em relação à faixa etária, e a escolha da tabela normativa errada invalida a conclusão.
• A escolaridade pesa. No Brasil, estudo com 627 adultos no NEUPSILIN encontrou efeitos de idade e de escolaridade, com interação entre as duas variáveis, em atenção, percepção, memória e funções executivas (Rodrigues et al., 2018). Os estudos de validade do próprio instrumento já haviam mostrado influência da escolaridade em 19 de suas tarefas (Pawlowski et al., 2008). Em instrumentos com forte componente verbal, a escolaridade pode explicar mais variância do que a própria hipótese clínica.

O problema central: tarefa e construto não são a mesma coisa

Aqui está o ponto que separa uma avaliação tecnicamente sólida de uma coleção de escores.

Nenhum teste mede “funções executivas” em estado puro. Todo instrumento é uma tarefa que recruta várias funções ao mesmo tempo, o que a literatura chama de impureza de tarefa (task impurity). O Wisconsin, por exemplo, exige memória de trabalho para manter a regra anterior, controle inibitório para não perseverar e flexibilidade para trocar de critério. Se o paciente persevera, o escore mostra perseveração, mas a causa pode estar em qualquer um dos três.

Some-se a isso um segundo problema, ainda mais desconfortável: testes de desempenho e escalas de relato não medem a mesma coisa.

Toplak, West e Stanovich (2013) revisaram 20 estudos (13 amostras infantis, 7 adultas) e examinaram a correlação entre medidas de desempenho e escalas de relato de FE. Das 286 correlações relevantes, apenas 68 (24%) foram estatisticamente significativas, e a correlação mediana foi de apenas 0,19. A conclusão dos autores é que os dois tipos de medida avaliam construtos subjacentes diferentes: o teste captura a eficiência de habilidades cognitivas em condição controlada; a escala captura o sucesso na perseguição de objetivos no cotidiano.

Não é um detalhe acadêmico. Se o relato dos pais diz que a criança “não consegue organizar a mochila” e o teste de desempenho sai dentro da média, você não tem um resultado contraditório para descartar — tem duas informações sobre níveis diferentes de funcionamento, e é justamente a integração das duas que sustenta a conclusão do laudo.

Chaytor, Schmitter-Edgecombe e Burr (2006) mostraram algo na mesma direção: um conjunto de testes executivos tradicionais (Trail Making, Wisconsin, Stroop, fluência verbal) explicou apenas 18–20% da variância no funcionamento executivo cotidiano. A maior parte da variância ficou fora dos testes.

Por que as FE são herdáveis, mas isso não fecha a questão

Friedman e colaboradores (2008), em estudo com gêmeos, estimaram que as diferenças individuais em FE são quase inteiramente de origem genética no nível de variáveis latentes, colocando-as entre os traços psicológicos mais hereditários, possivelmente mais que o QI (ver também Miyake & Friedman, 2012).

Isso costuma ser mal lido de duas maneiras opostas. A primeira: “então não adianta intervir”. Falso, herdabilidade descreve a origem da variância entre indivíduos numa população, não a plasticidade de um indivíduo. A segunda: “então treinar resolve”. Também falso, e a evidência é bem clara aqui.

Diamond e Ling (2016), em revisão sistemática sobre intervenções para melhorar FE, concluem que elas podem ser melhoradas em qualquer idade por treino e prática, mas que a transferência é estreita: treinar memória de trabalho melhora memória de trabalho, e não necessariamente autocontrole, criatividade ou flexibilidade. Exercício aeróbico “sem desafio cognitivo” produz pouco efeito. Os programas com melhor resultado combinam exigência cognitiva com demanda física, emocional e social. A conclusão que interessa ao clínico: desconfie de promessa de ganho amplo e generalizado.

Instrumentos no Brasil: o que existe e o que verificar?

Depois de toda parte teórica, vamos aos testes em si. Antes de qualquer lista, uma regra que não é negociável. A Resolução CFP nº 31/2022 define que a avaliação psicológica deve se basear em fontes fundamentais de informação, e que o uso profissional de testes depende de parecer favorável no SATEPSI. O que não está em condição de uso não pode ser utilizado na prática profissional, salvo em pesquisa, e fazê-lo é falta ética.

E o status muda. Circula no mercado informação divergente sobre a situação de vários instrumentos; a única fonte que vale é a consulta direta ao SATEPSI, feita na data em que você monta o protocolo. O BRIEF-2 é um bom exemplo: há material comercial afirmando parecer favorável e fontes de revisão afirmando que ele não consta na lista, além de ausência de normas brasileiras publicadas. Diante de divergência, o caminho é verificar na fonte oficial e, enquanto isso, não tratar o instrumento como medida normativa.

Feita a ressalva, os principais instrumentos usados no Brasil para FE se organizam assim:

Nenhum deles é “o teste de FE”. Cada um acessa um recorte, e a escolha se justifica pela hipótese.

O que fazer com isso na prática: um pequeno checklist

Se você levar uma coisa deste texto, leve esta sequência. Ela vale mais que qualquer lista de testes.

1. Traduza a queixa em componente. “Não termina nada” pode ser iniciação (não começa), memória de trabalho (perde o fio), ou planejamento (não hierarquiza etapas). São três instrumentos diferentes, e a escolha errada produz um laudo tecnicamente correto e clinicamente inútil.

2. Escolha ao menos um instrumento por componente que a queixa sugere e um de controle. Se a queixa é flexibilidade, avaliar só flexibilidade impede distinguir se a dificuldade é específica ou parte de um quadro mais amplo de lentificação e baixa eficiência global.

3. Inclua sempre uma medida de relato. De um informante que convive com o paciente, não para “confirmar” o teste, mas para acessar o outro nível de funcionamento — aquele que o teste não alcança.

4. Registre a observação clínica de forma estruturada. A Resolução 31/2022 lista protocolos e registros de observação de comportamento como fonte fundamental de informação. O que o paciente faz durante a tarefa, ex.: abandona, pede repetição, não verifica a resposta, é dado e precisa estar escrito.

5. Cheque a norma antes de aplicar. Idade, escolaridade e, quando houver, região. Norma importada sem verificação é a fonte mais comum de falso-positivo.

Três erros de interpretação que eu vejo com frequência

1 – Bateria fixa. Aplicar sempre o mesmo conjunto de testes parece padronização, mas na prática alonga a avaliação e produz dados pouco informativos para o caso. Avaliação de FE é guiada por hipótese: você seleciona os instrumentos que distinguem entre as hipóteses concorrentes daquele paciente.

2- Escore isolado como diagnóstico. Um Wisconsin com perseverações elevadas não é diagnóstico de disfunção executiva. É um dado que precisa ser triangulado com história, relato, observação e os demais instrumentos e interpretado à luz de escolaridade, humor, sono e medicação.

3- Ignorar o que o teste não vê. Se os testes estão normais e o relato de cotidiano está comprometido, isso não é “simulação” nem “inconsistência a resolver”: é um achado clínico, e costuma ser o mais útil para o encaminhamento.

Conclusão

Funções executivas são um construto com base empírica sólida — três componentes centrais, moderadamente correlacionados e separáveis, com trajetória de desenvolvimento longa e relação demonstrada com desfechos importantes. Mas a avaliação delas é, por definição, indireta: medimos tarefas, inferimos processos.

O que diferencia uma avaliação boa não é o número de testes aplicados. É a clareza sobre qual pergunta cada instrumento está respondendo e a honestidade de registrar, no laudo, o que ficou sem resposta.

No próximo texto da série, a avaliação da memória: quais sistemas precisam ser distinguidos e como escolher os instrumentos para cada um.

Gostou do conteúdo? Conhece outros estudos que podem contribuir? Comenta aqui ou nas nossas redes sociais.

Bônus

Preparei um CheckList sobre avaliação das Funções Executivas que aborda todos os pontos levantados no texto. BAIXE GRATUITAMENTE AQUI

Baixe o material gratuito: CheckList para avaliar Atenção resumo dos principais tópicos de avaliação da atenção, do mesmo grupo de instrumentos de rastreio.

Leia também: Avaliação da Atenção: o que Psicólogos Precisam Saber · Dicas para montar um protocolo de avaliação neuropsicológica · Rastreios Cognitivos: os principais testes

Texto editado com auxílio de I.A.

• Link
• Mail
• Instagram

Vívian F. Mendonça

Psicóloga Clínica e Neuropsicóloga
CRP 06/139718

Sobre mim

Referências

Best, J. R., & Miller, P. H. (2010). A developmental perspective on executive function. Child Development, 81(6), 1641–1660. https://doi.org/10.1111/j.1467-8624.2010.01499.x

Chaytor, N., Schmitter-Edgecombe, M., & Burr, R. (2006). Improving the ecological validity of executive functioning assessment. Archives of Clinical Neuropsychology, 21(3), 217–227. https://doi.org/10.1016/j.acn.2005.12.002

Conselho Federal de Psicologia. (2022). Resolução CFP nº 31, de 15 de dezembro de 2022 — Estabelece diretrizes para a realização de Avaliação Psicológica no exercício profissional e regulamenta o SATEPSI.

Diamond, A., & Ling, D. S. (2016). Conclusions about interventions, programs, and approaches for improving executive functions that appear justified and those that, despite much hype, do not. Developmental Cognitive Neuroscience, 18, 34–48. https://doi.org/10.1016/j.dcn.2015.11.005

Fonseca, R. P., Salles, J. F. de, & Parente, M. A. de M. P. (2009). Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve — NEUPSILIN. Vetor.

Diamond, A. (2013). Executive functions. Annual Review of Psychology, 64, 135–168. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-113011-143750

Friedman, N. P., Miyake, A., Young, S. E., DeFries, J. C., Corley, R. P., & Hewitt, J. K. (2008). Individual differences in executive functions are almost entirely genetic in origin. Journal of Experimental Psychology: General, 137(2), 201–225. https://doi.org/10.1037/0096-3445.137.2.201

Miyake, A., & Friedman, N. P. (2012). The nature and organization of individual differences in executive functions: Four general conclusions. Current Directions in Psychological Science, 21(1), 8–14. https://doi.org/10.1177/0963721411429458

Miyake, A., Friedman, N. P., Emerson, M. J., Witzki, A. H., Howerter, A., & Wager, T. D. (2000). The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex “frontal lobe” tasks: A latent variable analysis. Cognitive Psychology, 41(1), 49–100. https://doi.org/10.1006/cogp.1999.0734

Moffitt, T. E., Arseneault, L., Belsky, D., et al. (2011). A gradient of childhood self-control predicts health, wealth, and public safety. PNAS, 108(7), 2693–2698. https://doi.org/10.1073/pnas.1010076108

Pawlowski, J., Fonseca, R. P., Salles, J. F. de, Parente, M. A. de M. P., & Bandeira, D. R. (2008). Evidências de validade do Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve NEUPSILIN. Arquivos Brasileiros de Psicologia, 60(2), 101–116.

Rodrigues, J. de C., Müller, J. de L., Esteves, C., Fonseca, R. P., Parente, M. A. de M. P., & Salles, J. F. de (2018). Efeito de idade e escolaridade no Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve NEUPSILIN. Psico-USF, 23(2), 319–332. https://doi.org/10.1590/1413-82712018230211

Toplak, M. E., West, R. F., & Stanovich, K. E. (2013). Practitioner review: Do performance-based measures and ratings of executive function assess the same construct? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(2), 131–143. https://doi.org/10.1111/jcpp.12001